В последние годы внимание хирургов в исходе операции все больше привлекает роль шовного материала. И это объяснимо, т. к. для подавляющего большинства операций шовный материал по сути является единственным инородным телом, которое остается в тканях. И закономерно, что от качества, химического состава и структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию.
Строение мононити.
Строение комплексных нитей:
а - крученая нить
б - плетеная нить
в - нить с полимерным покрытием. .
Разрушение тканей (из-за "распиливающего " эффекта) при проведении через них комплексных нитей.
В настоящее время все большее число хирургов отдает предпочтение современным синтетическим шовным материалам, отказываясь от применения в повседневной практической работе традиционного шелка и кетгута.
Применение адекватного шовного материала является одной из составных частей успешной операции. В современной хирургии выбор шовного материала, прежде всего, определяется тем, какие требования к нему предъявляются.
Отличительными свойствами новых видов шовного материала являются биосовместимость, атравматичность, способность сохранять достаточную прочность до момента образования рубца, а при необходимости — возможность биодеградации.
Несомненно положительно, что шовный материал уже стерилен, расфасован в легко читаемую упаковку и закреплен в атравматической игле. Большое разнообразие синтетического шовного материала позволяет выбрать его оптимальный вид для любого типа оперативного вмешательства на любом органе. Это, в свою очередь, значительно расширяет оперативный диапазон хирурга, помогает операционной сестре в подготовке к операции, требует от врача и операционных сестер конкретных знаний и хорошей ориентации в том, чем пользоваться на определенных операциях.
Еще за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с использованием нитей растительного происхождения. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), возраст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических швов. Несмотря на это, до XIX века прогресс в освоении новых материалов был очень незначителен. Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сих пор, были созданы Галеном, популяризованы в 1840 г. Луиджи Порта (Luigi Porta) - профессором хирургии из Павии, и в 1868 г. в Англии усовершенствованы путем хромирования Джозефом Листером. Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов. Вторым по распространенности шовным материалом является природный шелк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер (Е. Т. Kocher) в 1887 г. Позже, в 1913 г., методика использования шелка была усовершенствована В. С. Холстедом (W. S. Halsted). Уже в XX в., при детальном изучении свойств кетгута и шелка был выявлен целый ряд недостатков этих материалов: высокая реактогенность, аллергизирующее действие, трудно предсказуемые сроки рассасывания. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шелка шовными материалами, лишенными этих недостатков. В 40-60-х годах XX в. появилось большое количество работ, посвященных проблеме поиска новых шовных материалов. Было предложено множество нитей, среди которых встречалось немало экзотических: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита, северного оленя, кенгуру, нити из аорты и твердой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки, из человеческой пуповины. Применялась также в качестве шовного материала и рыболовная леска. Однако недостатки этих материалов (сложность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику. Поиск новых материалов привел к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени.
Основными являются следующие четыре направления:
- разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции;
- разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;
- разработка антибактериальных шовных материалов;
- разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.
В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, созданный фирмой "Davis&Geck" на основе полигликолида - полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию фирмой "Ethicon" в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был назван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нити через ткани. В последующие годы было разработано еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии. При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атравматичность при низкой реактогенности или полном ее отсутствии. Несмотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в хирургии, благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности.
Есть области хирургии, например протезирование, где без нерассасывающихся материалов обойтись просто невозможно. В России из нерассасывающихся шовных материалов наиболее широко применяются поликапроамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан). На этапе становления находится пока одно из наиболее перспективных направлений в разработке шовных материалов - производство антибактериальных нитей. В нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как летилан, антибактериальный фторлон, каноксицелл, тубоксицелл, капрогент, капромед, абактолат и ряд других, К сожалению, несмотря на выраженные антибактериальные свойства некоторых нитей, широкого распространения они пока не получили. Наиболее выраженным и длительным антибактериальным свойством, по данным сравнительных испытаний, в настоящее время обладает капрогент.
Принципиально важным свойством нитей является их способность угнетать или стимулировать репаративные процессы в тканях. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, т.е. не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран. В России разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей - римин и биофил. Исследования в этой области продолжаются.
В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов причислял следующие:
- шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаление в тканях;
- шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность;
- шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;
- нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объемной и склеиваться с окружающими тканями.
В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились и включают в себя:
А. Оптимальные механические характеристики, (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).
Б. Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.
В. Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.
Г. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм.
Д. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами.
Е. Для рассасывающихся шовных материалов - способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки "биодеградации" шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.
Ж. Стерильность.
